Welke “trends” spelen er in het sociale domein

Wat denkt u dat de meest bekeken YouTube video aller tijden is? De overwinningsspeech van Obama? Nelson Mandela die de gevangenis verlaat? De val van de Berlijnse muur? De eerste stappen van Neil Armstrong op de maan? Nou, wat denkt u? Het is geen van voorgaande video’s. Het is de video van Psy. Weet u wel, die Koreaanse artiest. “Gangam style” is momenteel meer dan 2 miljard keer bekeken. Geen enkele andere video is zo vaak bekeken.

Met deze opening merkt u misschien dat ik mij wat zorgen maak over de staat van de wereld. Maar meer specifiek maak ik mij zorgen over de staat van de transitie en transformatie in het sociaal domein. Zoals wij allemaal weten zijn gemeenten sinds 1 januari 2015 onder andere verantwoordelijk voor de maatschappelijke ondersteuning,, jeugdzorg, participatie en passend onderwijs. Wij weten ook allemaal dat die uitvoering gepaard gaat met grote bezuinigingen. Daarnaast blijken, nog steeds, veel randvoorwaarden niet op orde. Informatie klopt nog steeds niet altijd. Wetgeving is niet duidelijk. ICT systemen werken nog niet naar behoren. Maar geen zorgen. Van Rijn komt volgende maand wel weer met een onderzoek en een handreiking.

De vraag die mij bezig houdt is: hoe krijgen we de transitie en transformatie (weer) op de rit, zonder dat wij de rechten van cliënten en zorgverleners verspelen of geweld aan doen? Want dat laatste is wel de grootste zorg die ik heb momenteel. En het is zelfs de reden dat ik een avontuur ben begonnen in de advocatuur. Willen wij bestuurlijk (en uiteraard juridisch) verantwoord transformeren, dan is naar mijn mening in ieder geval nodig dat wij kritischer leren kijken naar “trends” en de gevolgen van het blind volgen daarvan.

Een kritische blik Welke “trends” spelen er volgens u momenteel in het sociale domein? Waarschijnlijk te veel om op te noemen. Ik zit op LinkedIn en Twitter. Sommige dagen lijken deze social media wel reclamezuilen voor nieuwe ideeën, adviesdiensten en producten in het sociale domein. Of politiek-bestuurlijke “feel good” uitlaatkleppen als er weer een organisatie een prijs heeft gewonnen voor een of andere “social innovation”. Je weet dat het sociale domein “big business” is geworden als een nationale detacheringsclub niet alleen op een blauwe maandag spotjes op tv gaat uitzenden. Laten we eens een aantal van de “trends” aan een kritische blik onderwerpen. Waarbij ik de gevaren van de achterliggende gedachtenpatronen voor u ga proberen bloot te leggen.

Ik wil graag de volgende trends behandelen:

1. Ongelijkheidsbeginsel in relatie tot maatwerk
2. Resultaatsbekostiging
3. PGB versus zorg in natura

Ongelijkheidsbeginsel in relatie tot maatwerk De gevaarlijkste discussie die ik niet de minste deskundigen momenteel zie voeren over “maatwerk”, gaat over het gelijkheidsbeginsel. Redelijk grote namen die ik hier niet ga noemen, trekken daarbij zelfs de waarde van het gelijkheidsbeginsel min of meer in twijfel. Of wekken in ieder geval de indruk, omdat het leuk staat in publicaties en presentaties. Het zou in de weg staan aan de levering van maatwerk. Volgens deze “stroming” leidt het gelijkheidsbeginsel tot bureaucratie en daarmee niet tot maatwerk. Voorstanders pleiten zelfs expliciet voor een ongelijkheidsbeginsel!

Ik ben niet alleen geen voorstander van deze opvattingen; ik keur ze ten zeerste af en vind ze dus zelfs gevaarlijk. Het gelijkheidsbeginsel komt van Aristoteles, de Griekse filosoof, en luidt volledig als volgt: “gelijke gevallen behandel je gelijk en ongelijke gevallen ongelijk naar de mate van hun ongelijkheid”.

Het gelijkheidsbeginsel is een van de meest fundamentele beginselen van ons rechtstelsel. Het is uiteindelijk zwaar bevochten terecht gekomen in onze grondwet als reactie op het zogenaamde Ancien Regime, waarbij de overheid (in de vorm van een absolute vorst met omringende adel) met volledige willekeur regeerde. Het gelijkheidsbeginsel ligt aan de basis van het verbod op discriminatie, in welke vorm dan ook. Roepen om een ongelijkheidsbeginsel is, uiteindelijk, roepen om willekeur. En dat is vragen om problemen. Het brengt namelijk mee, niet dat je uitgaat van verschillen tussen mensen, wat niet eens zo verkeerd is. Maar dat je uitgaat van verschillen in rechten(!) tussen mensen. En dat kan en mag nooit de bedoeling zijn in een democratische rechtstaat.

De werkelijke definitie van het gelijkheidsbeginsel moet duidelijk worden gemaakt, ook in het sociale domein. Iedereen heeft een gelijk recht op maatwerk, waarbij de ongelijke gevallen worden behandeld naar de mate van hun ongelijkheid! En in de uitvoering moet dat leiden tot het aanpassen en toespitsen van voorzieningen op de behoefte van elke individuele persoon. Burgers moeten het recht hebben en behouden dat recht af te dwingen.

Meewerken aan beleid gericht op een “ongelijkheidsbeginsel” betekent dus een risico op willekeur. En dat is gelukkig nog steeds strijdig met de wet. Burgers kunnen er bezwaar tegen maken, tot op Europees niveau. Zij kunnen overheden en zorgorganisaties aansprakelijk stellen voor geleden schade. En terecht!

Resultaatsbekostiging Een volgende “hot item” is bekostiging in het algemeen en resultaatsbekostiging in het bijzonder. Er worden zelfs hele congressen over dit onderwerp georganiseerd momenteel. Resultaatsbekostiging wordt gezien als “de volgende stap”. Het wordt gezien als de ultieme vorm van innovatie.

Ik zie ook om mij heen vrijwel alle gemeenten de stap willen maken van productbekostiging naar resultaatsbekostiging. Graaf ik dieper, dan is het in de meeste gevallen echter alleen een verandering van naam. In plaats van bekostigen van producten per uur, willen gemeenten en zorgorganisaties gaan bekostigen per cliënt per traject of met een maandbedrag. De “innovatie” zit hem dan in het feit dat zorgorganisaties zelf het “hoe” mogen bepalen. En daarmee het aantal uren zorg, en daarmee dus ook de werkelijke bezuiniging. De “p” kan gelijk blijven, de “q” kan omlaag!

Toch heb ik na een discussie met een van de meest fervente aanhangers van deze manier van bekostiging een nare bijsmaak. Hij stelde:

“Alles moet naar resultaat. De inkoop, de bekostiging, de monitoring. Dit helpt gemeenten en zorgorganisaties de dialoog aangaan over wat nodig is, waar het oude systeem van indiceren en rechten van cliënten die dialoog in de weg staat."

Dat klinkt natuurlijk harstikke mooi. Kunnen we in het sociale domein echter resultaten fijnmazig genoeg meten om deze te verbinden aan de ingezette interventies? Ik denk in veel gevallen van niet. Hoe dan ook, mijn vraag aan deze persoon was of ook de cliënten, waar de hele innovatie toch voor bedoeld zou moeten zijn, iets merkten van het resultaatgericht bekostigen? Het antwoord was:

“Dat gaan we volgend jaar monitoren."

Pardon? De innovatie wordt hier dus puur gebruikt om een dialoog tussen gemeenten en zorgorganisaties te verbeteren? En vervolgens uitgestort over cliënten, zonder dat überhaupt is nagedacht over de consequenties voor die cliënten? Dat kan niet de bedoeling zijn. Cliënten hebben rechten! Ja, ook in het nieuwe systeem. Gemeenten en zorgorganisaties moeten een modus operandi zoeken die past bij die rechten, niet een modus die bij het beste past bij hen zonder acht te slaan op die rechten! Of die rechten zelfs te veronachtzamen. Kort gezegd: het gaat er niet om dat ambtenaren en bestuurders om vijf uur naar huis kunnen, maar dat de cliënt de best mogelijke zorg krijgt. En dat ook binnen de hem of haar toegekende rechten.

Als wij ongetoetste(!) innovatie van zorg boven de werking van het recht stellen, dan is de rechtszekerheid zoek. Iedere keer als er dan een “innovatie” tot stand komt, bedacht door beleidsmakers (mind you!), hebben cliënten geen houvast meer. De kern van de rechtstaat is dat burgers zich kunnen ontplooien en daarbij worden beschermd tegen elkaar en tegen de overheid. Meewerken aan dit soort innovaties houdt zo een risico in op overtreden van wet- en regelgeving. Waarbij dit zich pas na het sluiten van overeenkomsten tussen gemeenten en zorgorganisatie openbaart. Met als gevolg: cliënten die de dupe zijn en (terecht!) bezwaren indienen. Cliënten die de zorgorganisatie aansprakelijk stellen. Gemeenten en zorgorganisaties die elkaar aansprakelijk stellen. Oppassen dus met al die gewenste resultaten te bekostigen!

PGB versus zorg in natura Onlangs publiceerde ik een bericht op LinkedIn over een uitspraak van een rechter over het gebruik van PGB voorwaarden in een aanbesteding. Natuurlijk gebruik ik ook social media als een reclamezuil: mea culpa! Niettemin, de post is mijn meest succesvolle tot op heden. Tientallen keren is deze “geliked”.

In de betreffende casus namen de gemeenten een vreemde voorwaarde op in hun aanbesteding voor Wmo diensten. Zorgorganisaties die een contract wilden, tekenden bij inschrijving er ook voor dezelfde diensten niet meer te leveren als PGB. En met gemeenten huidige cliënten te bezoeken om deze zoveel mogelijk te overtuigen PGB om te zetten naar zorg in natura. De achterliggende gedachte was kostenbeheersing. Zorgorganisaties die zorg in natura leveren kunnen immers via PGB diensten blijven leveren, buiten het zichtsveld van de gemeenten om.

De rechter heeft de voorwaarden afgekeurd. Volgens de rechter is hier sprake van misbruik van de inkoopbevoegdheid. Hij zou eens met mij op stap moeten. Na een uitgebreide bestudering van de wetsgeschiedenis concludeert de rechter dat de keuzevrijheid tussen zorg in natura en PGB ongeclausuleerd moet zijn (althans niet verder moet gaan dan de voorwaarden in de wet gesteld). Dat betekent dat gemeenten (en zorgorganisaties!) niet via sluiproutes mogen proberen deze keuzevrijheid te beperken. Het gebruiken van de inkoopbevoegdheid om dat te doen leidt dus tot misbruik van die bevoegdheid. Klare taal!

Vervolgens gebeurde er toch wat bijzonders. Voorstanders van de voorwaarden, wederom niet de minste in het landschap van het sociale domein, vonden de uitspraak van de rechter maar apart.

“Waarom zou je zorg in natura en PGB willen leveren? Bovendien is er heel heel heel veel gefraudeerd met PGB in de AWBZ. Ook door grote instellingen."

Deze reactie maakte dat ik op onderzoek ging. Het ging immers niet om veel fraude. Maar om heel heel heel veel fraude. Door mijn oproep op Twitter te plaatsen (jawel) werd ik gewezen op een onderzoek van de NZa over PGB fraude over 2013. Dus voordat het grootste deel van de PGB richting gemeenten is gegaan door de decentralisaties. Het rapport concludeert dat in 0,04% van de gevallen fraude is bewezen. Dat is 11 miljoen euro op een totaal van 2.8 miljard. Waar hebben we het over!?

De grote psycholoog Daniel Kahneman schreef ooit: what you see is all there is. Een waarheid als een koe! Als ik alleen maar in aanraking kom met PGB fraude, dan lijkt het of de hele wereld fraudeert, ook als dat eigenlijk op de hele groep maar een hele kleine groep is. Punt is, dat soms bepaalde beleidsuitgangspunten berusten op beleidsaannames die niet kloppen. Wist u bijvoorbeeld dat de “claimende” burger helemaal niet bestaat? Ja, de kosten van de zorg zijn de afgelopen tien jaar toegenomen. Vreemd genoeg, als we de CBS cijfers bekijken is echter noch het aantal mensen in zorg toegenomen noch het gebruik van zorg per individu. Dat zet aan tot denken! Wellicht beperken we rechten van mensen op basis van aannames die niet blijken te kloppen!

Samenvatting Bon. Ik hoop met voorgaande aangetoond te hebben dat het kritisch benaderen van “trends” geen overbodige luxe is. De achterliggende denkpatronen kloppen niet en zijn in mijn ogen soms ronduit gevaarlijk. Ze kunnen afbreuk doen aan hetgeen we de afgelopen decennia, wellicht eeuwen hebben opgebouwd. Prima natuurlijk als we meer maatwerk willen, resultaten willen bekostigen en grip willen krijgen op de financiering van de zorg. Maar laten we dat doen op basis van eerlijke argumenten en eerlijke verhalen met oog voor wensen en rechten van cliënten en zorgverleners. Het hoeft niet altijd “inspirerend”, “creatief” of “innovatief” te zijn. De cliënt maakt het weinig uit of beleidsmakers en managers in co-creatieve post it plak sessies de wijkteams met “social professionals” helemaal lean inrichten en inkopen via Best Value, waarbij ook een rol is weggelegd voor de buurman om soep te scheppen.

Dit artikel is een bewerking van een lezing uitgesproken op het Zorgvisie congres “Bestuurlijke transitie” op 1 december 2015.